a) ¿Asma, bronquitis crónica, enfisema pulmonar, expectoración sanguinolenta, neumonía, tuberculosis pulmonar u otras enfermedades del aparato respiratorio?

b) ¿Palpitaciones rápidas, opresión en el pecho, síncope, angina de pecho, defecto cardíaco, tensión arterial elevada o baja, enfermedad de Chagas, diabetes, anemia, flebitis, várices u otras enfermedades del corazón o del aparato circulatorio?

c) ¿Dolor de cabeza, migraña, insomnio, vértigos, desmayos, nerviosidad, epilepsia, parálisis, trastornos mentales, neurosis, perdida de la memoria u otras enfermedades del sistema nervioso?

d) ¿Trastornos del abdomen, úlceras, cálculos vesiculares, vómitos de sangre, reflujo, enfermedades del hígado, ictericia, dispepsia, ERGE, síndrome de colon irritable, hernias umbilical, hernia incisional, hernia ventral, hemorroides, fístula de recto u otras enfermedades del aparato digestivo?

e) ¿Enfermedades de los oídos?

f) ¿Enfermedades de los ojos? ¿Inflamaciones, trastornos de la vista (grado)? ¿Glaucoma, catarata?

g) ¿Enfermedades del sistema músculo esquelético (músculos, huesos, articulaciones, tendones), reumatismo, lupus, afecciones de la columna vertebral, lumbago, ciática? ¿Enfermedades de los riñones, de la uretra, de la vejiga o de la próstata? ¿Cálculos renales? ¿Presencia en la orina de albúmina, azúcar, sangre, pus o arenillas?

h) ¿Otras enfermedades: congénitas, tiroides, inflamación de ganglios, edema, fiebre de origen desconocido, diarrea persistente, pérdida inexplicable de peso o sudoración nocturna? ¿Enfermedades o trastornos no citados anteriormente; por ejemplo, enfermedades de la sangre, gota, hernia, bocio, tumor, quistes, cáncer, atrofia muscular, parálisis, deformidad o mutilación de algún miembro, etc.?

i) ¿Enfermedades o lesiones de la piel, moretes sin razón justificada? ¿Lunares que han crecido, cambiado de color o que pican, lesiones bucales u orales, cambios de coloración en los tejidos de la boca, vitíligo, alergias en piel?

j) ¿Infecciones de Trasmisión Sexual (Sífilis, Gonorrea, Clamidia, Chancro, Herpes Genital) Infección por VIH o SIDA u otras?

k) ¿Fiebre de origen desconocido, diarrea persistente, pérdida inexplicable de peso o sudoración nocturna?

l) ¿Secuelas de enfermedades infecciosas (escarlatina, difteria, anginas de repetición, fiebres tifoideas, septicemia, hepatitis, meningitis) o tropicales (malaria, etc.)?

a) ¿Ha sido sometido a alguna intervención quirúrgica, tratamiento con rayos X, sustancias radioactivas, etc.?

b) ¿Ha sido víctima de algún accidente grave o intoxicación?

a) ¿Ha sido tratado por algun otro tipo de médico?

a) ¿Está embarazada?

b) ¿Ha sufrido alguna enfermedad ginecológica o de las mamas?

c) ¿Cuántos días dura su ciclo menstrual?

d) ¿Se ha realizado la citología?

a) ¿En los últimos 03 meses ¿Ha resultado positivo para COVID-19?